在职职工医疗费如何结算？

（一）普通门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准,具体为1000元。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为76%，其他医疗机构(含二级医疗机构，下同)为80%，社区卫生服务机构为86%。

3、选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条2规定的基础上提高3个百分点。

参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。  

 

表1  在职职工普通门诊医疗费统筹基金承担比例表

（二）住院和规定病种门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1、由个人承担一个住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

2、职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为36万元。

3、住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为82%；在其他医疗机构发生的医疗费为84%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为88%。

4万元以上至36万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为88%；在其他医疗机构发生的医疗费为90%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为92%。

4、住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

 

表2 在职职工住院医疗费医保基金承担比例表

 

 

在职职工同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

在职职工同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

 

 

哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

 

基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

 

就医期间哪些费用应由在职职工个人承担？

在职职工个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。